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보건의료 내용

제목

비급여 진료 전 설명한 사실에 대한 확인서(동의서)를 작성해야 하나요?

분야

건강보험정책

작성일

20210129

조회수

3222

비급여 진료 전 설명한 사실에 대한 확인서(동의서)를 작성해야 하나요?

「비급여 진료비용 등의 고지 지침」 고시는 의료기관 개설자가 해당 의료기관 내에서 제공하는 비급여에 대한 설명을 하도록 하는 것으로, 동의서 작성에 대한 사항을 별도로 규정하지 않고 있습니다.

다만, 의료기관에서 자율적으로 확인서(동의서)를 활용할 수 있으며, 필요 시 아래 서식의 예시를 참고하시기 바랍니다.

비급여 진료 사전설명 확인서	··환자등록번호:	□ 외래
비급여 진료 사전설명 확인서	·진료과:	□ 입원

본인은 국민건강보험 요양급여가 적용되지 않는 비급여 진료행위 또는 약제, 치료재료를 사용하는 것에 대해 충분한 설명을 듣고 주치의와 함께 치료방향을 결정하겠습니다.

A.비급여 항목

B.예상비용(원)

(예시)

- (재료대) 전립선 결찰술용 이식형 결찰사

- (처치및수술) 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰

(예시)

-1,176,000

- 1,040,500

본인은 위의 비급여 진료 항목과 예상 비용에 대해 충분한 설명을 들었음을 확인합니다.

20 년 월 일

□의사 □간호사 □간호조무사 □행정직원

□기타( )

설명자 성명:

(서명)

환자 성명:

(또는 보호자 성명)

(서명)

보호자가 서명하게 된 사유

□ 환자 본인이 보호자에게 동의권 위임

□ 환자의 신체·정신적 장애로 인하여, 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 환자가 미성년자로서 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 기타(환자의 의식이 없고 응급상태인 경우)

□ 전화동의(환자의 의식이 없고 환자보호자 현장 부재 시)

더 자세한 사항은 보건복지상담센터(국번없이 129)로 연락주시기 바랍니다.